Langkah 3 sampai 5

Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

Lengkapi data diri, berikan penilaian atas seluruh unsur layanan, lalu tuliskan saran agar hasil survei membantu perbaikan layanan secara berkelanjutan.

Langkah 3 dari 5 - Data Diri
3/5
3. Data Diri
4. Penilaian
5. Saran
Data Responden
Data digunakan sebagai agregat statistik kepuasan layanan. Tidak ada identitas pribadi seperti nama atau nomor telepon yang diminta pada formulir ini.
Contoh: 25
Pilih salah satu kategori.
Pilih tingkat pendidikan terakhir Anda.
Pilih pekerjaan yang paling sesuai.
Pastikan layanan sesuai dengan kunjungan Anda hari ini.
Pertanyaan
Pertanyaan 1 • Unsur Persyaratan
1 sangat tidak puas 2 kurang puas 3 puas 4 sangat puas
Pertanyaan 2 • Unsur Kompetensi Pelaksana
1 sangat tidak puas 2 kurang puas 3 puas 4 sangat puas
Pertanyaan 3 • Unsur Perilaku Pelaksana
1 sangat tidak puas 2 kurang puas 3 puas 4 sangat puas
Pertanyaan 4 • Unsur Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan
1 sangat tidak puas 2 kurang puas 3 puas 4 sangat puas
Pertanyaan 5 • Unsur Sarana dan Prasarana
1 sangat tidak puas 2 kurang puas 3 puas 4 sangat puas
Pertanyaan 6 • Unsur Kompetensi Pelaksana
1 sangat tidak puas 2 kurang puas 3 puas 4 sangat puas
Pertanyaan 7 • Unsur Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
1 sangat tidak puas 2 kurang puas 3 puas 4 sangat puas
Pertanyaan 8 • Unsur Biaya/Tarif
1 sangat tidak puas 2 kurang puas 3 puas 4 sangat puas
Pertanyaan 9 • Unsur Penanganan Pengaduan, Saran, dan Masukan
1 sangat tidak puas 2 kurang puas 3 puas 4 sangat puas
Pertanyaan 10 • Unsur Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan
1 sangat tidak puas 2 kurang puas 3 puas 4 sangat puas
Pertanyaan 11 • Unsur Waktu Penyelesaian
1 sangat tidak puas 2 kurang puas 3 puas 4 sangat puas
Saran / Masukan
Tulis masukan yang spesifik agar instansi dapat menindaklanjuti dengan jelas, misalnya terkait waktu pelayanan, keramahan petugas, atau kejelasan prosedur.